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RAP-Q-XXXIndice A · JJ/MM/AAAA
Rapport de qualification — SICC VA105-01
Qualification initiale
[Local / Salle]
[Établissement] · [Bâtiment / Étage]
ÉtablissementÀ compléter Local / zoneÀ compléter Concept de ventilationCV 1a / 1b / 2a / 2b / 2c / 2d — SICC VA105-01, tab. 2 Donneur d'ordreÀ compléter (contact, coordonnées)
N° de rapport
RAP-Q-XXX
Date du contrôle
JJ/MM/AAAA
Date du rapport
JJ/MM/AAAA
Type
Première qualification ☐ · Requalification ☐
Rapport de qualification — Locaux à usage médical

Référentiel et périmètre des essais

RAP-Q-XXX
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Cadre du rapport

Référentiel, périmètre et essais applicables

Hiérarchie des exigences appliquées

Essais applicables selon le concept de ventilation

SICC VA105-01 — tab. 2 et § 6 · MO = mode opératoire AQS applicable
EssaiCV 1aCV 1bCV 2aCV 2bCV 2c/2dMO
Pressions différentielles et sens des fluxMO-03A
Débits, vitesses et taux de renouvellementMO-04A
Recherche de fuite des filtres terminauxMO-09A
Degré de protection SGMO-15A
Temps de rétablissement 100:1≤ 20 min≤ 25 min≤ 25 minMO-02A
Température · humidité · acoustique Lr,HMO-05A · 10A · 06A
Comptage particulaire (informatif / contractuel)MO-01A

● exigé (SICC) · ○ si demandé au cahier des charges · — non applicable.

Instruments de mesure — SICC § 5.4

Certificats d'étalonnage de moins d'un an · copies jointes en annexe
InstrumentType / modèleN° de sérieÉtalonné leCertificat joint
Appareil multifonction (Δp, vitesses, T°)À compléterJJ/MM/AAAA
BalomètreÀ compléterJJ/MM/AAAA
Compteur de particulesÀ compléterJJ/MM/AAAA
SonomètreÀ compléterJJ/MM/AAAA
Générateur d'aérosol + photomètreÀ compléterJJ/MM/AAAA
Rapport de qualification — Locaux à usage médical

Synthèse des résultats

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Vue d'ensemble

Synthèse des résultats et verdicts

Verdicts : Conforme Non conforme Sans objet Informatif À vérifier
EssaiExigenceSourceRésultatVerdict
Hiérarchie aseptique (Δp)À compléterContractuelSans objet
Sens des flux d'airSelon annexe ENormatifSans objet
Vitesse moyenne sous flux (CV 1a)≥ 0,25 m/sNormatifSans objet
Apport d'air neuf≥ 800 m³/h (salle d'op)NormatifSans objet
Taux de renouvellement> 25 vol/h (CV 1b) · 12 vol/h (isolements)NormatifSans objet
Degré de protection SG (CV 1a)≥ 4,0 · ≥ 2,0 avec scialytiqueNormatifSans objet
Temps de rétablissement 100:1≤ 20 min (CV 1b) · ≤ 25 min (CV 2a/2b)NormatifSans objet
Intégrité des filtres terminauxFuite < 0,01 % (ou cahier des charges)NormatifSans objet
Température / humiditéAnnexe E · 30–50 % HR à 21 °CNormatifSans objet
Acoustique Lr,H≤ 48 dB(A) salle d'opNormatifSans objet
Comptage particulaireClasse ISO viséeInformatifSans objet
Plan du secteur
Insérer ici (➕ Insérer → Image…) le plan annoté du secteur : concepts CV par local, débits par bouche, sens et valeurs des pressions différentielles.
Rapport de qualification — Locaux à usage médical

Résultats par essai

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Essai 1

Pressions différentielles et sens des flux

Méthode : mode opératoire MO-03A. Sens de flux selon SICC annexe E (normatif) ; valeurs en Pa selon cahier des charges (contractuel).

FranchissementCibleMesuréVerdict
À compléter— Pa ± —— PaSans objet
À compléter— Pa ± —— PaSans objet
À compléter— Pa ± —— PaSans objet
À compléter— Pa ± —— PaSans objet
4
Essai 2

Débits, vitesses et taux de renouvellement

Méthode : mode opératoire MO-04A. Tolérances : ± 15 % par local, ± 10 % par installation (annexe E).

GrandeurCibleMesuréVerdict
À compléterSans objet
À compléterSans objet
À compléterSans objet
À compléterSans objet
À compléterSans objet
Rapport de qualification — Locaux à usage médical

Résultats par essai

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Essai 3

Recherche de fuite des filtres terminaux

Méthode : mode opératoire MO-09A. Chaque filtre identifié (n° de série au plan de plafond) ; PV selon SICC § 5.2.

FiltreDimensionsFuite max. mesuréeCritèreVerdict
F—À compléter— %< — %Sans objet
F—À compléter— %< — %Sans objet
F—À compléter— %< — %Sans objet
6
Essai 4

Essai spécifique au concept : SG ou temps de rétablissement

Méthode : mode opératoire MO-15A · MO-02A. CV 1a : SG déterminant = le plus bas des SG mesurés (4 configurations). CV 1b / 2a / 2b : rétablissement 100:1.

Configuration / pointCibleMesuréVerdict
À compléterSans objet
À compléterSans objet
À compléterSans objet
À compléterSans objet
Rapport de qualification — Locaux à usage médical

Résultats par essai

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Essai 5

Température et humidité relative

Méthode : mode opératoire MO-05A · MO-10A. Salle d'opérations : 18 – 24 °C (annexe E) · 30 – 50 % HR à 21 °C (§ 6.2.1) ; moyenne de 4 points à 1,0 m.

PointCibleMesuréVerdict
À compléterSans objet
À compléterSans objet
À compléterSans objet
8
Essai 6

Niveau acoustique d'évaluation Lr,H

Méthode : mode opératoire MO-06A. Local vide, centre de la salle à 1,0 m du sol, débit théorique (§ 5.2 · § 6.2.1) ; détermination selon SIA 181.

PointCibleMesuréVerdict
À compléter≤ — dB(A)— dB(A)Sans objet
À compléter≤ — dB(A)— dB(A)Sans objet
Rapport de qualification — Locaux à usage médical

Résultats par essai

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Essai 7

Comptage particulaire (informatif / contractuel)

Méthode : mode opératoire MO-01A. Non exigé par la SICC (§ 6.2.2 à 6.2.4) — réalisé à la demande du cahier des charges. Classe visée : à compléter.

ZoneClasse viséeMax. mesuré (≥ 0,5 µm/m³)Verdict
À compléterISO —Sans objet
À compléterISO —Sans objet
À compléterISO —Sans objet
Rapport de qualification — Locaux à usage médical

Conclusion, réserves et avis

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Conclusion

Conclusion, réserves et avis d'aptitude

Conclusion générale

À compléter : synthèse des verdicts, rappel du concept de ventilation qualifié et du périmètre contrôlé.

Réserves et points à vérifier

ConstatAction attendueQui
R1À compléterÀ compléter
R2À compléterÀ compléter

Avis d'aptitude à l'usage

Avis
☐ Apte à l'usage  ·  ☐ Apte avec réserves (voir ci-dessus)  ·  ☐ Non apte — actions correctives puis nouvelle qualification.
L'interprétation hygiénique des résultats relève du spécialiste en hygiène hospitalière de l'établissement (SICC § 6.1).

Prochaine échéance

Requalification au plus tard 2 ans après la présente qualification (SICC § 6.3), sauf périodicité plus courte du cahier des charges ; contrôle semestriel recommandé des sens de flux ; contrôle d'intégrité des filtres après toute intervention.

Rapport de qualification — Locaux à usage médical

Validation du rapport

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Validation

Rédaction, vérification et approbation

Les fonctions d'intervenant, de vérificateur et d'approbateur sont tenues par des personnes distinctes. Les protocoles d'origine sont remis séparément au maître de l'ouvrage (SICC § 5.5).

Intervenant
À compléter
Date : JJ/MM/AAAA
Signature
Vérificateur
À compléter
Date : JJ/MM/AAAA
Signature
Approbateur
À compléter
Date : JJ/MM/AAAA
Signature

Annexes